NUESTROS PROVEEDORES NO ATIENDEN EMERGENCIAS MÉDICAS. SI CREE QUE ESTÁ EXPERIMENTANDO UNA EMERGENCIA MÉDICA, DEBE MARCAR AL 9-1-1 Y / O IR A LA SALA DE EMERGENCIAS MÁS CERCANA Y NO DEBE CONTINUAR CON LOS SERVICIOS CLÍNICOS UTILIZANDO NUESTRA PLATAFORMA. SI ESTÁ CONTEMPLANDO EL SUICIDIO, LLAME AL 911 O A LA LÍNEA NACIONAL DE PREVENCIÓN DEL SUICIDIO AL 1-800-273-TALK (8255).

1. Tengo entendido que Pet Connect proporcionará servicios administrativos para remitirme con un profesionista con licencia de salud mental ("el Proveedor") via nuestra Plataforma para realizará la consulta de telesalud. 2. Tengo entendido que la tecnología de consultas telefónicas que se usará no será igual que una consulta presencial entre el cliente y el proveedor porque no estaré en el consultorio con el proveedor. 3. Tengo entendido que entre los beneficios potenciales de una consulta telefónica son los de accesibilidad más fácil para recibir tratamiento y la ventaja de asistir en un sitio que yo escoja. 4. Tengo entendido que esta tecnología tiene el potencial de riesgos, entre ellos, interrupciones, acceso no autorizado, y dificultades técnicas. Entiendo que lo mismo yo, que el proveedor, podemos descontinuar la consulta/visita telefónica si opinamos que las conecciones de la videoconferencia no son adecuadas. 5. Tengo entendido que tengo el derecho de confidencialidad con Telesalud conforme a las mismas leyes que protegen la confidencialidad de mi información personal y de mi hoja clínica de servicios presenciales de salud mental. Cualquier información divulgada por mi parte durante el transcurso de mi consulta telefónica remota, por lo tanto, será confidencial en términos generales hasta donde lo ampara la ley. 6. Tengo entendido y concuerdo que este sitio web no proporciona servicios ni de obtener respuestas o monitorizar situaciones de emergencia. Cualquier persona que esté consciente de una emergencia o crea que una persona puede correr riesgo de ser herido o morir, o que se pueda hacer daño a si mismo o a otra persona, debe comunicarse inmediatamente con servicios de emergencia o marcar al “911” por teléfono. Pet Connect no tiene ninguna responsabilidad de monitorizar o responder a comunicaciones hechas en este sitio web, o a través de este sitio web. Ningún usuario o persona que se dirija aquí, debe hacerlo con fin de obtener asesoramiento de salud o comportamiento médico o de servicios de emergencia. Al firmar este documento, reconozco que he leído y entiendo la información antedicha respecto a Telesalud y estoy satisfecho con las respuestas a todas mis preguntas. Al oprimir el botón “CONCUERDO” al final de esta página, le doy autorización a mi Proveedor para que evalue mi salud mental via Telesalud y que confirme mi acuerdo y entendimiento de las declaraciones antedichas. Por la presente, doy mi consentimiento y autorización informada para que mi Proveedor utilize Telesalud para mi tratamiento. Acuerdo que una copia de este formulario se puede considerar como el documento original firmado. AL FIRMAR A CONTINUACIÓN acuerdo que he leído, entendido, y concuerdo con el contenido de este documento.

Al oprimir sí a continuación, autorizo al “Proveedor con licencia de salud mental” y sus empleados y representantes (colectivamente “Proveedor con Licencia de Salud Mental) a proporcionar mi hoja clínica tal como a sido descrita a continuación a Pet Connect, LLC, y autorizo a Pet Connect LLC, a mandar la información de la hoja clínica que yo le proporciono a Pet Connect, LLC, al proveedor con licencia de salud mental. Descripción de la información que se usará o divulgará: la Carta de Mascota de Apoyo Emocional (la “Carta”) presentada por el proveedor con Licencia de Salud Mental, y todos los expedientes e información de la hoja clínica o salud mental y la evaluación del proveedor con Licencia de Salud Mental, incluyendo y no limitado a toda la información, opiniones, diagnósticos, asesoramientos, apuntes, y documentación relacionada con dicho asesoramiento, y la Carta incluyendo cualquier información pre-calificativa o demográfica proporcionada a Pet Connect, LLC, por mi parte. Propósito de la divulgación: Solicito que esta información sea divulgada con cualquier fin que se considere necesario o aconsejable por parte de Pet Connect, LLC. Entiendo que si mi información se divulga como lo permite este formulario, Pet Connect LLC, no está sujeto a las leyes de privacidad federales y puede volver a divulgar mi información. Por lo tanto, esas leyes no protegerán mi información. Al oprimir sí a continuación, se caduca este formulario 5 años después de ser autorizado por mi. Entiendo que tengo el derecho de retirar mi permiso para que se pueda divulgar mi información. Si yo autorizo el uso o divulgación de información, puedo revocar esa autorización en cualquier momento. Entiendo que la revocación se tiene que presentar por escrito a mi proveedor con Licencia de Salud Mental a la dirección indicada en la Carta. Autorizo la divulgación de mi información voluntariamente y mi idoneidad no será afectada si no firmo esta autorización.

Pet Connect y su terapeuta con licencia de salud mental (el proveedor) mantendrán sus respuestas estrictamente confidencial. No solo respetamos su privacidad seriamente, si no es importante para nosotros. Este formulario se usa única y exclusivamente para informarle al terapeuta de salud mental al quién a sido asignado que se comunique con usted. Pet Connect y su terapeuta con licencia de salud mental mantendrán sus respuestas estrictamente confidencial. No solo respetamos su privacidad seriamente, si no, es importante para nosotros. Este formulario se usa única y exclusivamente para informarle al terapeuta de salud mental al quién a sido asignado que se comunique con usted. Al llenar y mandar este formulario, entiendo que el autor y el proveedor del formulario no toma responsabilidad civil directa o indirecta por cualquier pérdida, o riesgo incurrido consecuentemente, directa o indirectamente, por el uso y solicitud de este material. La responsabilidad de las acciones de una mascota de apoyo cae sobre el dueño del mascota.

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